بیمه درمان تکمیلی

وظیفه و کارکرد بیمه، جبران خسارت در صورت وقوع حادثه و پذیرش ریسک بیمه‌گزار است. بیشترین ریسک و خسارتی که در زندگی می‌تواند آزاردهنده و بحرانی باشد خطراتی هستند که سلامتی انسان را تهدید می‌کنند. پس شاید بتوان مهم‌ترین بیمه‌ها را بیمه‌هایی دانست که به سلامتی و بیماری‌ها مرتبط هستند. بیمه درمان تکمیلی یکی از انواع بیمه اشخاص است که پوشش‌های زیادی برای انواع بیماری‌ها دارد و می‌تواند در مواقع بسیاری که بیماری‌هایی به سراغمان می‌آید و در کل به خدمات پزشکی نیاز داریم از این بیمه استفاده کنیم. بنابراین بد نیست با انواع بیمه درمان، خدمات این بیمه، حق بیمه‌ای که باید بابت دریافت این خدمات بپردازیم و سایر نکات مهم بیمه درمان تکمیلی آشنا شویم.


بیمه درمان تکمیلی انفرادی

اخیراً بعضی از شرکت‌های بیمه اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی انفرادی هم می‌کنند. در بعضی از شرکت‌های بیمه مثل بیمه آسماری داشتن بیمه پایه برای دریافت بیمه تکمیلی نیز لزومی ندارد. یعنی حتی اگر بیمه تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و… نداشته باشید هم می‌توانید بیمه تکمیلی خریداری کنید.

بیمه درمان تکمیلی گروهی

اغلب بیمه‌های درمان تکمیلی به‌ صورت گروهی ارائه می‌شوند. بدین‌صورت که کارفرمای یک کارگاه می‌تواند اعضای سازمان خود را بیمه تکمیلی کند. شرط این کار این است که بیمه تامین اجتماعی آن‌ها از یک کارگاه رد شود و تعدادشان از یک حد مشخصی بیشتر باشد. به همین خاطر اغلب شنیده‌ایم که شرکت‌ها و ادارات اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی برای کارکنان خود می‌کنند. البته غالباً بدین‌صورت است که کارکنان سازمان اقوام درجه اول خود را هم می‌توانند در این طرح بیمه کنند.

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی بدین‌صورت است که در برابر بروز بیماری‌هایی خدماتی ارائه می‌دهد یا برای دریافت خدمات پزشکی خاصی، طبق ضوابطی این خدمات را به بیمه‌گزاران خود ارائه دهد. پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. بعضی از شرکت‌های بیمه پوشش‌های اختیاری و فرعی هم علاوه بر پوشش‌های اصلی ارائه می‌دهند. پوشش‌هایی که می‌تواند در این بیمه توسط شرکت‌های مختلف ارائه گردد عبارت است از:

  • جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
  • جبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
  • جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
  • هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
  • جبران هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
  • هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
  • جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
  • هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
  • هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری
  • دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)
  • هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان‌ها
  • هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن
  • هزینه‌های خرید عینک و سمعک
  • ارائه پوشش برای بلایای طبیعی
  • جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
  • تهیه اروتز

یک بیمه درمان تکمیلی می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها یا همه این‌ها را داشته باشد. می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها را جزو پوشش‌های اصلی و بعضی را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار دهد.

بیمه‌های درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف معمولاً در قالب طرح‌های بیمه‌ای ارائه می‌شود. در این طرح‌ها معمولاً پوشش‌ها ثابت هستند اما سقف تعهدات آن‌ها با یکدیگر فرق دارد. هر چه سقف تعهدات یک بیمه بیشتر باشد، بیمه در صورت بروز حادثه و خسارت، هزینه بیشتری می‌پردازد. بنابراین بهتر است بیمه‌ای با سقف پوشش بالاتر برای خود خریداری کرده تا در صورت نیاز خسارت بیشتری پرداخت شود.

محدودیت‌های سنی در بیمه درمان تکمیلی

بیمه‌های اشخاص غالباً دارای محدودیت سنی هستند. یعنی اگر سن متقاضی بیشتر از حد مشخصی باشد، بیمه‌گر او را بیمه نکرده یا با شرایط خاصی ریسک وی را به عهده می‌گیرد. در بیمه درمان تکمیلی نیز این موضوع برقرار است. شرکت‌هایی که بیمه درمان تکمیلی انفرادی ارائه می‌دهند ریسک افراد بالای 70 سال را قبول نمی‌کنند. برای حالت گروهی نیز نرخ بیمه درمان تکمیلی برای افراد تا سن 60 سال یکسان است. برای افراد 61 تا 70 سال 50% این نرخ افزایش می‌یابد. برای افراد بالای 70 سال نیز این نرخ تا 100% افزایش پیدا می‌کند.

البته توجه داشته باشید که ممکن است بعضی از شرکت‌های بیمه در دوره‌های زمانی مشخصی این قوانین را به‌صورت درون شرکتی تغییر دهند و محدودیت‌های سنی را در نظر نگیرند یا آن را با نرخی دیگر منظور کنند.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی

نام بیمه در اغلب مواقع با مفهوم فرانشیز همراه است. فرانشیز بخشی از هزینه خسارت است که توسط بیمه پرداخت نمی‌شود و بیمه‌گزار باید بپردازد. برای مثال اگر 10 درصد، مبلغ فرانشیز یک بیمه باشد یعنی مطابق بیمه‌نامه 10 درصد از مبلغ خسارت را بیمه‌گزار باید بپردازد و بقیه آن را بیمه تا سقف پوشش پرداخت می‌کند. فرانشیز بیمه درمان تکمیلی برای گروه‌های مختلف هر طرح و در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. هر چه فرانشیز یک بیمه درمان تکمیلی کمتر باشد در برابر بروز خسارت‌ها، هزینه بیشتری می‌پردازد و هزینه کمتری به دوش بیمه‌گزار می‌افتد. برای مثال در بیمه درمان تکمیلی آسماری، فرانشیز برای گروه‌های بین 15 تا 25 نفر 20% و برای گروه‌های بیش از 25 نفر 15% درصد است.

شرایط استفاده از بیمه درمان تکمیلی

یکی از مهم‌ترین نکاتی که درباره بیمه درمان تکمیلی باید بدانیم این است که شرایط استفاده از این بیمه چگونه است. یعنی زمانی که دچار بیماری شدیم یا بخواهیم از خدمات درمانی بیمه خود استفاده کنیم باید چه کاری انجام دهیم.

به 2 روش می‌توان هزینه خدمات درمانی خود را از بیمه درمان تکمیلی دریافت کرد:

دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه

در این روش شما قبل از استفاده از خدمات درمانی موردنظر باید به نمایندگی بیمه خود مراجعه کنید. با ارائه گواهی پزشک مبنی بر الزام استفاده از خدمات پزشکی، از بیمه معرفی‌نامه دریافت کنید. با استفاده از این معرفی‌نامه می‌توانید به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه خود مراجعه کنید و از خدمات موردنیاز استفاده کنید. توجه داشته باشید که این خدمات تا سقف تعهد بیمه شما و با کسر فرانشیز قابل استفاده است.

دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه

در روش دوم شما می‌توانید به هر مرکز خدمات درمانی که می‌خواهید مراجعه کنید و خدمات موردنظر خود را دریافت کنید. پس از آن گواهی پزشک، فاکتور هزینه‌های پرداخت شده و سایر مدارک لازم را به مرکز پرداخت خسارت بیمه برده و هزینه انجام شده را از بیمه دریافت می‌کنید. توجه داشته باشید که در این حالت مدت زمان محدودی فرصت دارید تا خسارت وارد شده را از بیمه دریافت کنید.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

مدارک لازم برای گرفتن هزینه خدمات درمانی یا در اصطلاح تخصصی بیمه، مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه درمان تکمیلی برای پوشش‌های مختلف متفاوت است. اما اگر کلی بخواهیم در نظر بگیریم برای دریافت خسارت، به اصل نسخه پزشک و اصل فاکتور هزینه‌های انجام شده توسط بیمه‌گزار نیاز است. تمام مدارک ارائه شده توسط بیمه‌گزار باید دارای مهر رسمی باشد. برای نسخ به مهر پزشک متخصص نیاز بوده و برای فاکتورهای مالی به مهر مرکز درمانی ارائه دهنده خدمات نیاز است. علاوه بر این‌ها هر یک از پوشش‌ها نیز مدارک لازم را برای خود دارند که در معرفی‌نامه هر بیمه به هنگام خرید موجود است.

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی

یکی از اصطلاحاتی که در بیمه درمان تکمیلی قطعاً با آن روبرو می‌شوید مدت انتظار است. مدت انتظار مدت زمانی است که در آن بیمه‌گر نسبت به جبران خسارت بیمه‌گزار تعهدی ندارد. این مدت زمان از آغاز قرارداد شروع می‌شود. برای مثال اگر دوره انتظار یک بیمه تکمیلی 5 ماه باشد یعنی از شروع قرارداد بیمه به مدت 5 ماه بیمه‌گر پوششی به بیمه‌گزار ارائه نمی‌دهد و بعد از آن، خدمات بیمه قابل استفاده است.

موضوع دوره انتظار درباره استفاده از بیمه درمان تکمیلی برای زایمان خیلی چالش برانگیز است. افرادی که می‌خواهند از بیمه درمان تکمیلی خود موقع زایمان استفاده کنند باید قبل از بارداری اقدام به خرید این بیمه کنند؛ چرا که این بیمه برای پوشش زایمان غالباً دارای دوره انتظار 9 ماهه الی 1 ساله است. با این وجود فردی که باردار است اگر اقدام به خرید بیمه درمان تکمیلی کند نمی‌تواند از آن استفاده کند و قبل از اتمام دوره انتظار، زمان زایمان او خواهد رسید.

استثناها و خدمات خارج از تعهد بیمه درمان تکمیلی

در تمام بیمه‌ها مواردی خارج از تعهدات است و اگر خسارت در آن حالت اتفاق بیفتد، بیمه هیچ تعهدی در برابر بیمه‌گزار ندارد. در بیمه درمان تکمیلی نیز این موضوع برقرار است. مواردی که خارج از تعهدات بیمه درمان تکمیلی است در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. استثناهای بیمه درمان تکمیلی می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

  • جراحی‌های زیبایی؛ مگر اینکه ناشی از حادثه‌ای بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.
  • عیب‌های مادرزادی؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه رفع این عیب جنبه درمانی داشته باشد.
  • سقط جنین؛ مگر در مواقع قانونی و با تشخیص پزشک معالج.
  • ترک اعتیاد
  • خودکشی
  • اعمال مجرمانه
  • خسارات ناشی از حوادث طبیعی مثل سیل، زلزله، آتش‌فشان و…
  • خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب و…
  • خسارات ناشی از فعل و انفعالات هسته‌ای
  • هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.
  • هزینه فرد همراه برای بیمار بین 7 تا 70 سال؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.
  • جنون
  • جراحی لثه، ارتودنسی، ایمپلنت و کاشت دندان مصنوعی
  • زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی دارند
  • جراحی فک؛ مگر اینکه به علت وجود تومور یا حادثه‌ای تحت پوشش باشد.
  • هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
  • کلیه هزینه‌های پزشکی که در مرحله تحقیقات بوده و هنوز تعرفه‌ای از وزارت بهداشت درباره آن ارائه نشده باشد.

در بعضی از شرکت‌های بیمه با پرداخت حق بیمه بیشتر، این موارد استثنا تبدیل به پوشش می‌شود و در برابر این خسارات هم از بیمه‌گزار پشتیبانی می‌کند.

خرید بیمه درمان تکمیلی

برای خرید بیمه درمان تکمیلی روش‌های مختلفی وجود دارد که هر یک مزایا و معایب خود را دارد. روش‌های خرید بیمه تکمیلی عبارت است از:

خرید بیمه درمان تکمیلی به روش سنتی

یکی از روش‌های خرید بیمه که از گذشته برقرار بوده است، خرید آن به روش سنتی است. بدین‌صورت که به یکی از نمایندگی‌های بیمه موردنظر مراجعه می‌کنیم و بعد از دریافت راهنمایی از کارشناسان بیمه، بیمه مناسب را برای خود می‌خریم. توصیه می‌شود که قبل از خرید حتماً از کارشناسان بیمه مشاوره بگیرید تا بتوانید بیمه مناسب‌تری برای خود خریداری کنید.

عیب این روش این است که اگر بخواهیم بیمه‌های مختلف را با یکدیگر مقایسه کنیم باید به نمایندگی‌های مختلفی مراجعه کنیم و این موضوع نیازمند زمان و حوصله زیادی است. مخصوصاً برای کسانی که شاغل هستند و وقت آزاد بخصوصی ندارند. البته هنوز هم این روش طرفداران زیادی دارد و افراد زیادی از طریق مراجعه حضوری به نماینده بیمه، بیمه خود را خریداری می‌کنند.

خرید آنلاین بیمه درمان تکمیلی

روش جدیدی که برای خرید بیمه درمان تکمیلی وجود دارد خرید آنلاین این بیمه است. خرید آنلاین بیمه از شرکت به‌صورت زیر انجام می‌پذیرد:

  • 1. اطلاعات اولیه لازم برای استعلام بیمه را اعم از اطلاعات شخصی و اطلاعاتی درباره بیمه موردنظر در سامانه وارد می‌کنید.
  • 2. با استفاده از اطلاعات شما فهرستی از قیمت و شرایط بیمه شرکت‌های مختلف به شما نشان داده می‌شود. در این فهرست می‌توانید قیمت و شرایط بیمه‌های مختلف اعم از سطح توانگری شرکت بیمه، رضایت مشتریان از پرداخت خسارت، تعداد شعب پرداخت خسارت و… را با یکدیگر مقایسه کنید و با توجه به اولویت‌های خود و معیاری که بیشتر از سایر معیارها برایتان مهم است، مناسب‌ترین بیمه را برای خود انتخاب کنید.
  • 3. در پایان با آپلود مدارک لازم به درگاه بانک هدایت می‌شوید و با پرداخت آنلاین حق بیمه، فرآیند خرید شما به پایان می‌رسد.
  • 4. در مرحله آخر هم شرکت بیمه شما را مطابق چیزی که سفارش داده‌اید صادر کرده و به‌صورت رایگان به درب منزل شما ارسال می‌کند.
  • با این روش شما در کمتر از 5 دقیقه و از منزل خود توانسته‌اید بهترین بیمه درمان تکمیلی را برای خود خریداری کنید.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی
جدول 1